Fehler im Krankenhaus - Analyse und Konzeption für ein niedrigschwelliges Meldesystem (PDF)

Inhaltsangabe:Einleitung:
Wo immer Menschen wirken, unterlaufen ihnen dabei auch Fehler. Diese Unvermeidlichkeit gilt auch in der Arbeitswelt und wird durch die verbreitete tröstliche Weisheit ¿Nur wer nicht arbeitet, begeht keine Fehler¿ illustriert.
Obwohl das Irren also menschlich ist, sollte man allerdings Fehler nicht einfach so akzeptieren, denn in der Regel bleiben sie nicht ohne Folgen. In der Arbeitswelt des Krankenhauses, bei der das Leben und die Gesundheit der Patienten ein Ziel der erbrachten Dienstleistungen ist, können diese Folgen zuweilen tragisch und unumkehrbar sein. Solche Fälle, wie z.B. die Geschehnisse in Berliner Kliniken im Frühsommer 2006, bei denen ein Patient 80 Stunden lang unbemerkt in einem defekten Fahrstuhl festsass und zwei Patienten zu Tode kamen, erreichen allerdings nur selten eine grössere Öffentlichkeit und stellen damit nur die Spitze eines Eisbergs dar.
Neben ethischen Aspekten sind hier aber auch juristische und ökonomische Auswirkungen relevant. So verzeichneten die Haftpflichtversicherer für das Jahr 1999 etwa 22.600 Meldungen vermuteter Behandlungsfehler in Krankenhäusern. Aufgrund der möglichen Auswirkungen ergibt sich also der Anspruch, dass Fehler zu vermeiden sind.
Damit steht dieser Anspruch in Konflikt zur menschlichen Natur: Menschen machen Fehler, aber eigentlich dürfen keine Fehler passieren. Eine mögliche ¿ und gern praktizierte ¿ Strategie zum Umgang mit diesem Konflikt liegt darin, aufgetretene Fehler einfach zu vertuschen oder zu verleugnen. Allerdings besteht dann die Gefahr, dass sich ein aufgetretener Fehler so oder ähnlich wiederholt. Langfristig gesehen ist es dagegen sinnvoller, gezielte Anstrengungen zu unternehmen, um möglichst viele vermeidbare Fehler zu vermeiden.
Eine Möglichkeit dazu liegt darin, ein Fehlermanagement zu betreiben. Ziel ist es dabei, aufgetretene Fehler systematisch zu erfassen, zu analysieren und Massnahmen zu ergreifen, die ein erneutes Auftreten dieses Fehlers zumindest weniger wahrscheinlich machen. Das bedeutet, aus Fehlern Konsequenzen zu ziehen.
Wie diese Konsequenzen dann aussehen ist auch abhängig von der vorherrschenden Fehlerkultur, d.h. davon, wie in einer Organisation mit Fehlern, deren Erfassung, Analyse, Behebung und Vermeidung umgegangen wird. Hierbei lassen sich eine ¿positive Fehlerkultur¿ und eine ¿Kultur der Schuldzuweisungen¿ unterscheiden. In einer positiven Fehlerkultur wird ein Fehler hauptsächlich als Indikator für [...]