Ethik der Psyche

unterscheidet überhaupt Emotion und Kognition? Antworten auf diese Fragen präfigurieren das normative Feld und ethische Entscheidungen.

Es gilt also, die ethischen Fragen der Psychiatrie nicht nur auf solche eingespielten Gebiete wie die Achtung der Autonomie und die Frage der Beförderung des Wohls zu beschränken, sondern die normative Signifi-kanz von Aspekten der Psychiatrie zu erkennen, die sich so in der allge-meinen Medizin nicht präsentieren. So stellt etwa erstens das erkenntnis-theoretische Problem des mangelnden Zugangs zum Geist eine grundle-gende Schwierigkeit der wissenschaftlichen Erforschung von psychiatri-schen Störungen dar, die immer wieder zu fundamentalen Angriffen auf die Psychiatrie und letztlich zu einer Flucht in die sogenannte biologische Psychiatrie geführt haben - wobei, nebenbei bemerkt, diese Bezeichnung die biologische Perspektive mit der Neurowissenschaft identifiziert, was selbst wissenschaftstheoretisch unpassend ist.

Ein zweites Problem der Psychiatrie besteht im fehlenden Ort der Krankheit, ein letztlich ontologisches Problem. Wie man zuletzt wieder im Zusammenhang der Diskussion über das neue Diagnosemanual der American Psychiatric Association, dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), sehen konnte, scheint die Psychiatrie sehr viel mehr als die Allgemeinmedizin mit diesem Problem behaftet und daher geneigt, gesellschaftliche Urteile in die Diagnose einzuschleusen. Die Frage, was medizinisch normal ist, scheint weniger von Werturteilen gesteuert, als was psychiatrisch normal ist. Ob diese Sichtweise berechtigt ist, erfordert eine theoretische Herangehensweise an den Begriff der psychischen Störung, die selbst mit Fragen der Normativität konfrontiert ist, etwa was es heisst, nosologische Einheiten wie "Schizophrenie" oder "Asperger Syndrom" zu schaffen.

Drittens sollte noch einmal die bereits angedeutete Schwierigkeit der mangelnden Interaktionsfähigkeit einiger psychiatrischer Patienten hervor-gehoben werden. Anders als bei grundsätzlich selbstbestimmungsfähigen Patienten, wie sie in der Medizin üblicherweise vorkommen, die nur in Ausnahmefällen und dann meist deutlich nicht über die notwendigen Fä-higkeiten verfügen, sind psychiatrische Patienten häufig nur graduell und auf sehr komplexe Weise in ihrer Selbstbestimmungsfähigkeit beeinträch-tigt. Hier muss eine einfache schwarz-weisse Zuordnung von Entschei-dungskompetenz und -inkompetenz notwendigerweise fehlgehen. Auch die Arten der möglichen Einschränkungen der Selbstbestimmungsfähigkeit erweitern sich hier, denn oftmals liegen die Defizite nicht in denselben Bereichen wie bei anderen Patienten.

Die genannten theoretischen Probleme der Psychiatrie, der mangelnde Zugang zum Geist, der mangelnde Ort der Krankheit und die mangelnde Interaktionsfähigkeit einiger Patienten, führen zu einer deutlichen Anfälligkeit der Psychiatrie für reduktionistische Sichtweisen. Die Biologisierung der Psyche wurde bereits erwähnt, die zweite Reduktion besteht in einem immer noch recht verbreiteten Vernachlässigen der Patientenperspektive. In der Medizin ist es inzwischen durchaus verbreitet, die Bewertung der Patienten wesentlich in die ethische Beurteilung, was zu tun sei, aufzunehmen. Das Vorliegen einer psychischen Störung scheint viel deutlicher schon ein negatives Werturteil und ein Gebot aufzudrängen, psychiatrisch zu intervenieren. Doch zu behaupten, die Beschränkung psychischer Fähigkeiten sei wesentlich gravierender als diejenige somatischer Fähigkeiten, erfordert selbst eine Theorie des menschlichen Wohls, die eigens begründet werden müsste. Kurzum: Die ethischen Probleme der Psychiatrie beginnen nicht erst mit der Praxis, sondern bereits mit der Theorie. Da die Theorie der Psychiatrie aber andere und mitunter komplexere Probleme als die der allgemeinen Medizin aufwirft, scheint es legitim, die Frage nach einer genuinen Ethik der Psyche zu stellen.

Der erste Teil dieses Buchs diskutiert daher zunächst die grundlegende theoretische Verortung der Psychiatrie im Feld der Medizin und die besonderen normativen Herausforderungen der Konzeptualisierung der menschlichen Psyche. Der zweite Teil befasst sich - gewissermassen an der Schnittstelle zwischen Theorie und Praxis - mit den theoretischen Voraussetzungen und praktischen Konsequenzen der Normierung des menschlichen Geistes. Der dritte Teil thematisiert konkrete Fragen der psychiatrischen Praxis, wobei der Fokus sich weitet und eine grosse Bandbreite an ethischen Fragen abgedeckt wird. Im vierten Teil werden Angebote von ethischer Hilfestellung und Expertise vorgestellt, wie sie in verschiedenen Institutionen bereitgestellt werden. Ein zentrales Gebiet der psychiatrischen Ethik ist, wie bereits erwähnt, die Frage der Selbstbestimmung beziehungsweise Autonomie von psychiatrischen Patienten. Der fünfte Anschnitt dieses Buchs widmet sich daher diesem Bereich. Im letzten Teil werden spezifische Fragen der forensischen Psychiatrie thematisiert, also eines Bereichs der psychiatrischen Praxis, der wie kaum ein anderer ihre Doppelrolle zwischen dem klassischen Auftrag der Medizin, leidenden Personen zu helfen, und dem gesellschaftlichen Auftrag, verhaltensauffällige Personen zu "normalisieren", darstellt.

Es wäre vermessen, die einzelnen Beiträge dieses Buchs auf eine ge-meinsame Perspektive zu verengen. Schliesslich liegt ein Anliegen des Bandes gerade in der Dokumentation der reichhaltigen Themen einer Ethik der Psyche, die nicht nur im medizinischen Sinne auf das Fehlfunktionieren des Geistes fokussiert, also auf das angestammte Gebiet der Psychiatrie. Gleichwohl liegt wohl ein geteiltes Motiv der Beiträge dieses Bandes darin, die Notwendigkeit hervorzubringen, genuin interdisziplinäre Methoden der ethischen Analyse zu gewinnen. Es wurde bereits betont, dass die normativen Fragen mit einigen theoretischen Problemen behaftet sind, die wiederum insbesondere geistes- und gesellschaftswissenschaftliche Herangehensweisen erfordern. Von einer solchen gemeinsamen Perspektive sind die Beiträge des vorliegenden Buchs noch recht weit entfernt. Die Publikation mag aber als erster Schritt in diese Richtung verstanden werden.

Entscheidungsfindung bei Demenzkranken in der Akutgeriatrischen Universitätsklinik Basel 307
Anja Ulrich, Martina Hafner, Barbara Meyer-Zender, Stella Reiter-Theil und Reto W. Kressig

Zur Berücksichtigung ethischer Aspekte in Demenzleitlinien 331
Daniel Strech, Marcel Mertz, Martina Schmidhuber, Gerald Neitzke und Hannes Kahrass

Ethik, Krankenhausseelsorge und Sozialpsychiatrie 347
Ruth Albrecht und Hildegard Emmermann

Wie Patientenautonomie bewahren und fördern?

Willensbildung und Selbstbestimmung unter der Bedingung schwerer Erkrankung 365
Michael Wunder

"Sich kümmern" - eine Alternative zu Paternalismus und Dienstleistung in der psychiatrischen Behandlung 391
Steffi Koch-Stoecker

Einwilligungsfähigkeit in der Psychiatrie - am Beispiel der Behandlung therapieresistenter Depression mittels der tiefen Hirnstimulation 409
Felix Krause

Auf schmalem Grat zwischen Autonomie und Bevormundung in der Psychiatrie - Anwaltschaftliche Ethik als Baustein psychiatrischer Ethik 431
Gwendolin Wanderer

Kinderwunsch und Elternschaft bei psychisch Kranken - eine Topographie ethischer Konfliktlagen 449
Gisela Badura-Lotter und Silvia Krumm

Patientenverfügungen und Behandlungsvereinbarungen in psychiatrischen Kliniken in Deutschland 473
Katrin Radenbach und Alfred Simon

Ethische Aspekte der forensischen Psychiatrie

Neurobiologie, Psychologie und die Frühprävention antisozialen Verhaltens - eine ethische Vergleichsanalyse 487
Dorothee Horstkötter und Guido de Wert

Ausschluss von Patienten der Forensischen Psychiatrie von medizinischer Forschung - berechtigt aus Sicht der Betroffenen? 505
Fabian Mosbach, Dirk Hesse, Jürgen L. Müller und Claudia Wiesemann

Autorinnen und Autoren 517